공통사항

1. 신청서 규격

◦ 작성 워드프로세서 (국문 : □글 2002 이상)

- 본문 휴먼명조 14포인트, 줄간격 160

◦ 신청서 분량 : 표지포함 10페이지, 항목별 제한 페이지 준수

2. 신청서 작성요령

◦ 사업 공고 자료를 숙지한 후 작성

◦ 모든 내용은 서술식이 아닌 개조식으로 작성

◦ 반드시 지원신청서부터 면수(page)를 기재

◦ 사진 또는 이미지를 첨부할 경우 용량을 줄여서 삽입할 것

3. 신청서 제출

◦ 파일 이름은 ‘2022우리동네_클럽명’으로 저장해서 제출

◦ 전자우편(center@fobst.org) 제출     ※우편 및 방문제출 불가

◦ 지원신청서 상 제출일자는 센터에 최종 제출하는 일자

◦ 지원신청서+활동계획서는 1개의 파일로 저장(hwp)

◦ 지원신청서, 서약서, 개인정보 활용 동의서는 직인 및 서명 후 스캔본 제출(pdf)
※ 직인 및 서명을 이미지화하여 삽입, 이미지화하여 사용할 수 없는 경우 날인한 종이 문서를 스캔하여 문서에 삽입

4. 활동계획서 작성시 유의사항

◦ 반드시 본 양식에 맞게 작성

◦ 작성 설명(청색,기울임체)는 작성 후 삭제

2022년 우리동네 과학클럽 100

지원신청서 및 활동계획서

2022년 3월

[클럽명 기입]

지원신청서

직인 날인본을 스캔하여 이미지 파일로 첨부

※ 작성 설명(청색, 기울임체)는 작성후 삭제

사업에관한사항	사 업 명	2022년 우리동네 과학클럽 100
	클 럽 명	소속 클럽명 기재
	소속지역	구·군 기재
	활 동 명	활동 내용, 활동 목표, 활용 과학기술 등이 드러나는 활동명
	활 동 기 간	2022. 4. 6. ∼ 2022. 7. 14 (총 100일간)
	활동지원금	총 원 (￦ 0,000,000) ※ 총 삼백만원 내외 (활동내용에 따라 지원금 차등 지급 될 수 있음.)
수행자에관한사항	클 럽 대 표	성 명			직 업
		휴대전화			주민번호 (7자리)		000000-1
		전자우편
		자택주소
	참 여 자	성 명	직 업	주민번호 (7자리)		휴대전화		전자우편
				000000-3
1. 본 사업에 관해 지원사업규정(운영요령) 및 공고사항을 모두 준수합니다. 2. 관계규정과 제반 지시사항을 준수하면서 본 사업을 성실히 수행하고자 본 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 클럽 대표 : (인) 부산과학문화거점센터장 귀하

활동계획서(요약)

1장 이내 기술

사 업 명	2022년 우리동네 과학클럽 100
클 럽 명	소속 클럽명 기재
클럽 대표		클럽원 수	(대표 포함 5명 이내) 명
클럽소개	☞ 클럽명 뜻, 클럽 결성 동기 등 자유롭게 작성
활 동 명	☞ 활동 내용, 활동 목표, 활용 과학기술 등이 드러나는 활동명 기재
활동목표 (기대효과)	☞ 활동의 구체적인 목표(활동성과물)와 이를 통해 생활 속에서 기대할 수 있는 성과/효과 작성
활동계획	☞ 활동목표를 위해 계획 중인 활동(구성원 역할 포함)과 활동에 필요한 과학(기술)적인 지식을 구체적으로 작성
신청금액	총 원 (￦ 0,000,000)

I

활동계획서(세부)

[작성 Tip]

▪ 활동을 구체적으로 작성 (활동내용 및 활동 목표 등)

※ 세부 활동계획을 명확하게 제시 (창의성, 목적성 등 선정심사 항목)

▪ 클럽 구성원의 역할을 구체적으로 기술

※ 클럽 구성원 전원 개개인의 역할이 있어야 함 (협동성 선정심사 항목)

3장 이내 기술

1. 활동 내용

□ 활동주제 및 내용

○

-

□ 활동배경 및 필요성

○

-

□ 세부 활동계획 ☞ 활동계획에 맞게 정량적 수치 포함 작성

○ 프로그램명/운영방식(운영횟수)/구성원 역할

-

○ 프로그램명/개발방법(개발건수)/구성원 역할

-

□ 홍보 및 성과 확산 계획 ☞ 성과물의 홍보 방안, 확산 및 활용 방안 등을 설명

○

-

2. 활동 목표

□ 활동 목표 ☞ 세부활동계획에 따른 수혜대상(수혜자수) 및 성과물

○

-

□ 최종성과물

성과물	상세설명
00과학키트
00과학기술 소개 웹툰

3. 기대효과 ☞ 공익성 측면

○

-

4. 추진 일정

일 정 활동내용	추진일정
	4월	5월	6월	7월
콘텐츠 개발	사전조사	사이언스댄스 안무제작	챌린지진행	챌린지 영상 콘텐츠 제작 및 배포

[작성 Tip]

▪ 사업수행책임자(클럽 대표)를 포함한 참여 인력 전원의 인적사항을 기재

※ 모든 참여 인력의 참여율 합이 100%가 되어야 함

▪ 클럽 구성원의 역할을 반드시 작성

Ⅱ

참여인력

□ 과학클럽 대표 ☞ 마지막 취득 학위(해당 전공) 기재

성 명		생년월일
소속		직위
학위		전공
전자우편
자택주소	(우편번호) -

□ 참여 인력 ☞ 모든 참여 인력의 참여율 합이 100%가 되어야 함

역할	성명	소속/직위	생년월일 (6자리)	휴대전화	전자우편	참여율 (%)
클럽 대표		주부				50
총무		○○○대학교 / 학부생				20
개발						20
홍보						10

Ⅲ

지원금 집행계획

[주의사항]  반드시 사업비 통장을 개별 관리해야함

[작성 Tip]

▪ 「2022년 우리동네 과학클럽100 지원금 집행 지침」(이하 ‘지침’)에 근거하여 작성하되,

과학문화활동 방향에 따라 예산 조정 가능

※ 단, 제출한 지원금 집행 계획서는 센터 및 전문가의 검토 후 집행비율에 대한 조정 요청할 수

있으며, 이 경우 지원금 집행 계획을 수정해야 함

※ 전문가 활용비 1회 비용 필수 계상

1장 이내 작성

세목	산출내역		금액	비율 (%)
사업 재료비	․기기‧장비 구입비 :	원	원
	․시약‧재료 구입비 :	원
사업 활동비	․전문가활용수당 : - 금액 x 횟수 ※ 전문가 활용(과학분야) 1회 필수	원	원
	․탐방활동비	원
	․장소대여료 : - 금액 x 횟수	원
	․자료인쇄‧복사비 : - 금액 x 횟수 등 계상	원
	․수용비(우편요금 등) :	원
사업 추진비	․시내, 국내출장비 : - 금액 x 횟수 x 참가자 수	원	원	30% 내외
	․회의비 : - 금액 x 횟수 x 참가자 수	원
합 계			3,000,000원

붙임1		서약서 ☞ 클럽 대표 서명 후 스캔본(pdf) 별도 제출

서 약 서

○ 과  제  명 : 2022년 우리동네 과학클럽 100

○ 과학클럽명 :

부산과학문화거점센터(이하 ‘센터’) ｢2022년 우리동네 과학클럽100｣의 지원을 받고자 과제수행계획서를 제출합니다. 과제지원 및 수행 전 과정에서 아래 사항을 준수할 것을 서약하며, 계획서 상에 기재된 내용이 사실과 다른 경우, 지원금 환수 및 향후 과제 지원 자격 제한 등의 불이익 조치를 당하더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.

1. 과제수행계획서에 의거하여 성실히 과제를 수행한다.

2. 관련 규정 및 지침을 준수하여 지원금을 사용한다.

3. 지원금을 활동 목적 외로 집행한 경우, 관련 법 규정에 따라 지원금 환수, 참여 제한 및 관련 정보를 대외에 공개하는 등의 조치에 동의한다.

4. 본 과제 수행자는 센터 주관의 각종 우리동네 과학클럽 등 과학문화확산 및 대중화 관련 행사 참여에 적극 협조한다.

5. 본 과제 수행자는 센터에서 우리동네 과학클럽 관련 자료의 제출 요구 시, 적극 협조한다.

6. 본 사업은 복권기금의 재원으로 조성된 과학기술기금의 지원으로 추진되는 바, 과제 수행 결과물에 대한 지적재산권 및 저작권, 저작인격권 등 지적재산권에 관한 제반 권리를 센터와 공동 소유하는데 동의합니다.

2022년    월    일

과학클럽 대표 :		(인)

부산과학문화거점센터장 귀하

붙임2		개인정보 활용 동의서 ☞ 과학클럽 대표 및 참여자 전원 서명 후 스캔본(pdf) 별도 제출

과제 참여자의 개인정보 수집·이용 동의서 [참여 인력 전원 작성]
소속기관	성명	직업	생년월일	개인정보 이용 동의(서명)
		학생		서명 혹은 도장 날인 후 스캔본을 이미지로 전환하여 삽입
		주부		서명 혹은 도장 날인 후 스캔본을 이미지로 전환하여 삽입
1. 본인은 부산과학문화거점센터(이하 ‘센터’)의「2022년 우리동네 과학클럽100」사업과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 우리동네 과학클럽 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리 ② 과학클럽 대표자와 참여자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 나. 수집하는 개인정보의 항목 성명, 생년월일, 휴대전화번호, 소속기관명, 직위, 자택주소, 전자우편, 학력(학교,전공,학위 등) 등 2. 본인은 센터가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 2022년 월 일
부산과학문화거점센터장 귀하